나라에서 시행하고 있는 여러 정부 지원 제도 중 병원비를 최대 95%까지 지원해주고 있는 제도가 있다는 것을 알고 계신가요. 바로 '산정특례'라고 하는 의료비 지원 제도입니다.
오늘은 이 산정특례제도의 정의와 지원 대상자 신청 조건은 무엇인지, 대상질병은 무엇인지, 그리고 신청 방법까지 관련된 모든 지식을 한 꼬집을 알아보도록 하겠습니다.
-목차-
산정특례제도의 정의
1) 산정특례 시행 목적
2) 산정특례 대상자 조건
산정특례 대상질병 및 혜택
1) 암
2) 뇌혈관질환
3) 심장질환
4) 중증화상
5) 중증외상환자
6) 희귀질환자
7) 중증난치질환
8) 기타 산정특례 질환
산정특례 등록신청 방법
1) 산정특례 신청 필요서류
2) 산정특례 신청방법
산정특례 재등록 조건 및 재등록 방법
1) 암
2) 희귀질환, 중증난치질환
3) 중증치매
4) 중증화상
산정특례 등록 조회 및 확인 방법
1) 오프라인 조회 및 확인 방법
2) 온라인 조회 및 확인 방법
산정특례제도 정의
원래 이름은 '본인일부부담금 산정특례'로 줄여서 산정특례라고 합니다. 진료비가 많이 발생되는 암, 중증 뇌혈관질환, 중증 심장질환, 희귀질환에 걸리 환자들을 대상으로 병원비를 최대 95%까지 경감해 주고, 환자는 일부만 부담하게 하는 의료비 지원 제도입니다.
1) 산정특례 시행 목적
큰 치료비가 들어가는 질병에 걸린 환자는 질병에 의한 고통뿐 아니라, 부담 가능한 수준을 넘어선 병원비 때문에 기본 적인 생계까지 위협받는 고통도 받고 있습니다.
산정특례제도는 이렇게 병원비 부담으로 기본 생계까지 위협받는 고통 때문에 치료를 포기하는 국민이 발생하지 않도록 하는데 목적이 있습니다.
2) 산정특례 대상자 조건
정부에서 시행하고 있는 여러 지원 제도 대부분은 저소득층 위주로 지원하고 있지만, 산정특례제도의 나이, 소득에 상관없이 나라에서 지정한 산정특례 대상질병에 걸리면 전 국민이 신청 가능합니다.
산정특례 대상질병 및 혜택
산정특례 대상질병에는 어떤 질병이 있고, 해당 질병으로 특례에 등록되면 어떤 혜택을 받는지 알아보겠습니다.
1) 암
병원에서 암(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 확진을 받은 경우 산정특례 대상자입니다. 다른 대상질병에 비해서 특례에 등록되는 기준이 명확하고 쉽기 때문에 해당 질병코드의 암환자의 경우는 쉽게 등록 가능합니다. (특정기호: V193)
1.1) 암 산정특례 혜택
암으로 확진되면 특례 등록일로부터 5년간 외래(통원) 또는 입원진료 시 비급여를 제외한 급여 병원비의 95%를 경감해주고 있습니다. 특례 등록기간 5년이 경과되어 계속 진료가 필요하면 다시 산정특례 재등록 후 혜택을 받을 수 있습니다.
단, 암 확진일 기준 30일 이내로 특례로 등록하면 확진일 기준 5년, 확진일 기준 30일 이후 특례로 등록되면 등록일 기준 5년간 혜택을 받을 수 있습니다. 병원에서 확진을 받으면 30일 이내 특례에 등록하는 것이 조금이나마 유리합니다.
- 외래(통원) 진료 또는 입원 후 이용하는 CT, MRI 등의 고가의료장비 사용에 대한 비용도 포함합니다.
- 산정특례 재등록 기준 아래 별도 설명
2) 뇌혈관질환
중증으로 판단되는 뇌혈관질환 환자가 병원에 입원하여 진료를 받을 때 산정특례 대상자입니다. 단, 아래 3가지 조건 중 하나라도 해당해야 합니다.
- [별첨 1]에 나와있는 상병코드에 해당하는 중증 뇌혈관환자가 직접적인 치료를 목적으로 [별첨 1]에 나와있는 수술을 받은 경우 (특정기호: V191)
- [별첨 1]에 나와있는 상병코드 I60~I62의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 치료를 받은 경우 (특정기호: V268)
- [별첨 1]에 나와있는 상병코드 I63의 중증 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 진료 중 NIHSS점수가 5점 이상일 경우 (특정기호: V275)
2.1) 뇌혈관질환 산정특례 혜택
중증 뇌혈관질환 산정특례 조건에 해당하여 특례로 등록되면, 입원진료 시 최대 30일간 비급여를 제외한 급여 병원비의 95%를 경감해주고 있습니다.
단, 뇌혈관질환 산정특례는 암 산정특례와 다르게 특례 기간이 경과되어 추가로 치료가 필요하다고 해서 무조건 재등록이 가능한 것은 아닙니다. 특례 기간이 경과 후 특례 재등록을 위해서는 위 3가지 경우에 해당하는 조건으로 다시 입원 치료를 받아야만 재등록이 가능합니다.
- 외래(통원) 진료가 가능한 경증 뇌혈관질환자 특례는 대상자에서 제외
- 외래(통원) 또는 입원 후 이용하는 CT, MRI 등의 고가의료장비 사용에 대한 비용도 포함하여 지원
- 산정특례 재등록 기준 아래 별도 설명
3) 심장질환
중증으로 판단되는 심장질환 환자가 [별첨 2]에 해당하는 상병명(상병코드)으로 진단되고, 직접적인 치료를 위해 [별첨 2]에 해당하는 수술을 받거나 해당하는 주사제를 투약받은 경우에 특례 대상자입니다.
3.1) 심장질환 산정특례 혜택
중증 심장질환 산정특례 조건에 해당하여 특례로 등록되면, 입원진료 시 최대 30일간 비급여를 제외한 급여 병원비의 95%를 경감해주고 있습니다.
단, [별첨 2]에 해당하는 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자나 [별첨 2]에 해당하는 수술 중 심장이식술을 받은 환자의 경우에는 최대 60일간 혜택을 받을 수 있습니다.
투약이라고 해서 단순하게 약을 처방받은 경미한 증상을 말하는 것이 아닌, 급하게 막힌 혈관을 뚫기 위해 사용되는 [별첨 2]에 해당하는 혈전용해제 주사제를 처방을 받아야만 혜택을 받을 수 있습니다.
뇌혈관질환과 마찬가지로 특례 기간 30일이 경과되어 계속 치료가 필요하다고 해서 무조건 재등록이 가능하지 않습니다. 또다시 해당 수술을 받거나 해당 주사제 투약을 받아야만 재등록이 가능합니다.
- 외래(통원) 진료가 가능한 경증 뇌혈관질환자 특례는 대상자에서 제외
- 외래 진료 또는 입원 후 이용하는 CT, MRI 등의 고가의료장비 사용에 대한 비용도 포함하여 지원
- 산정특례 재등록 기준 아래 별도 설명
4) 중증화상
[별첨 3]에 나와있는 1호, 2호, 3호, 4호 중 하나에 해당하는 경우의 중증화상으로 병원 진료를 받는 경우 특례 대상자입니다.
4.1) 중증화상 산정특례 혜택
중증화상 환자가 조건을 만족하여 특례로 등록되고, [별첨 3]의 해당 상병으로 병원 진료를 받는 경우 최대 1년간 비급여를 제외한 급여 병원비의 95%를 경감해주고 있습니다.
단, 특례 기간 종료 후 2년 안에 [별첨 3]에 나와있는 수술을 받는 경우 추가로 1년간 재등록이 가능합니다. 이외 경우로는 재등록이 불가능합니다.
- 외래 진료 또는 입원 후 이용하는 CT, MRI 등의 고가의료장비 사용에 대한 비용도 포함하여 지원
5) 중증외상환자
「응급의료에 관한 법률 」제30조의 2에 따른 권역외상센터에 입원한 중증외상환자가 손상중증도점수(ISS) 15점 이상일 경우 특례 등록 대상자입니다. 해당 환자는 최대 30일간 비급여를 제외한 급여 병원비 95%를 경감해주고 있습니다.
- 입원 후 이용하는 CT, MRI 등의 고가의료장비 사용에 대한 비용도 포함하여 지원
- ISS 점수는 해당 링크 참고
6) 희귀질환자
희귀질환자 산정특례는 다음과 같은 과정을 통해 기준을 만족해야만 특례 대상자로 등록 가능합니다. 먼저 [별첨 6]에 해당하는 진단병원에서 [별첨 4]의 필수검사항목의 검사를 통해 [별철 5]에 해당하는 희귀질환으로 병원진료를 받은 경우가 대상자입니다.
6.1) 희귀질환자 산정특례 혜택
희귀질환자 산정특례 대상 조건에 만족하고, [별첨 5]에 해당하는 상병으로 병원 진료를 받은 경우, 최대 5년간 비급여 부분을 제외한 급여 병원비의 90%를 경감해주고 있습니다. 단, 상세불명의 희귀질환은 등록일로부터 최대 1년간 지원합니다.
- 외래(통원) 또는 입원 후 이용하는 CT, MRI 등의 고가의료장비 사용에 대한 비용도 포함하여 지원
7) 중증난치질환
[별첨 7]에 나와있는 상병명(상병코드)에 해당하는 환자가 [별첨 8]에 나와있는 필수검사항목을 통해 중증난치질환으로 진단받고 직접적인 치료를 목적으로 병원 진료를 받은 경우 특례 대상자입니다.
7.1) 중증난치질환 산정특례 혜택
중증난치진환 산정특례 조건에 해당하고 [별첨 7]에 해당하는 상병으로 병원 진료를 받은 경우, 최대 5년간 비급여 부분을 제외한 급여 병원비 90%를 경감해주고 있습니다. 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20-B24) HIV 질환으로 진단받은 환자는 특례 대상에서 제외합니다.
- 외래(통원) 또는 입원 후 이용하는 CT, MRI 등의 고가의료장비 사용에 대한 비용도 포함하여 지원
8) 기타 산정특례 질환
위 7가지 산정특례 대상 질환 외, '중증치매', '결핵', '잠복결핵감염' 등의 질환이 기타 산정특례 질환으로 있습니다. 기타 산정특례 질환 관련 자세한 내용은 건강보험공단 홈페이지 참고 바랍니다.
또한 산정특례 대상 질환으로 등록되지 않은 질환으로 많은 어려움을 겪는 환자들을 위해, 매년 대상 질환을 추가하고 있으니 이점 참고 바랍니다.
[건강보험공단 홈페이지]
산정특례 등록신청 방법
산정특례 등록신청 방법과 신청에 필요한 서류가 무엇이 있는지 알아보고 준비해 보도록 하겠습니다.
1) 산정특례 신청 필요서류
[건강보험 산정특례 등록 신청서] 1부
- 해당 서류는 환자가 진단받은 병원 담당 의사가 작성합니다.
- 질환별 등록 신청서를 별도로 구분합니다.
- 질환별 [산정특례 등록 신청서]는 아래 신청방법을 참고 바랍니다.
2) 산정특례 신청방법
암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵으로 확인받은 경우, 환자의 질환을 확진한 담당 의사가 병원에 비치되어 있는 [건강보험 산정특례 등록 신청서]를 작성하여 국민건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청합니다.
결핵 환자가 발생하는 경우 질병관리청에 신고를 해야 하는 의무가 있어 결핵을 치료하는 모든 병원에서 산정특례 등록 신청을 해야 합니다.
단, 심장질환, 뇌혈관질환, 중증외상의 경우는 별도의 산정특례 등록 신청 없이 병원 측의 요양급여비 청구만으로 산정특례 혜택을 받을 수 있습니다.
산정특례 등록 신청에 필요한 질환별 [건강보험 산정특례 등록 신청서]는 아래 첨부된 한글 압축 파일 또는 위드 압축 파일 중 선택 다운로드하여 압축 풀기 후 해당 질환 등록 신청서를 이용하시면 됩니다.
산정특례 재등록 조건 및 재등록 방법
산정특례 재등록 조건은 해당하는 질환별로 다르며, 특례 기간이 종료되기 전 국민건강보험공단에서 특례 기간 종료를 알려옵니다. 특례 기간이 지나고는 재등록이 어려우니 특례 기간이 끝나기 전 재등록이 필요합니다.
1) 암 재등록 조건
암은 특례기간 5년이 끝나는 시점에 암이 잔존하거나, 전이가 있거나, 암이 재발하는 경우이면서 암 치료를 목적으로 수술, 방사선 및 호르몬 등의 항암치료나 항암제를 계속 투여하고 있는 환자를 재등록 대상자로 합니다.
- 암 특례 종료일 3개월 전부터 재신청이 가능합니다.
- 재발여부, 전이여부 확인을 위한 추적검사를 하거나 암과 관련된 합병증만 치료 중인 경우는 제외합니다.
- 등록신청일 기준 6개월 이내, 적용종료일 기준 6개월 이내 검사기록만 인정됩니다.
1.1) 암 재등록 방법
최초 암 산정특례 신청 방법과 동일하게 환자의 진료하는 담당 의사가 병원에 비치되어 있는 [건강보험 산정특례 등록 신청서]를 작성하여 국민건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청합니다.
2) 희귀질환, 중증난치질환 재등록 조건
희귀질환, 중증난치질환 특례 기간이 끝나는 시점에 해당 질환으로 계속해서 치료가 필요한 경우로 등록기준을 만족한 환자를 재등록 대상자로 합니다.
- 특례 종료일 6개월 전부터 재신청이 가능합니다.
- 재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록만 인정됩니다. 단, 유전자학적 검사는 제외합니다.
2.1) 희귀질환, 중증난치질환 재등록 방법
최초 신청 방법과 동일하게 환자의 진료하는 담당 의사가 병원에 비치되어 있는 [건강보험 산정특례 등록 신청서]를 작성하여 국민건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청합니다.
3) 중증치매 재등록 조건
특례 기간이 끝나는 시점에 신경심리검사 결과 계속 치매 치료가 필요하고, CDR점수 2점 이상 또는 GDS 5점 이상, MMSE 18점 이하의 검사결과가 나온 증중치매 환자를 재등록 대상자로 합니다.
- 특례 종료일 3개월 전부터 재신청이 가능합니다.
- 재등록 신처일 기준 1년 이내 검사기록만 인정됩니다. 단, 영상검사는 5년 이내로 인정됩니다.
- CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상, MMSE 10점 이하의 경우는 신경심리검사 미실시 하되, 신경과 및 정신의학과 전무의의 확진이 필요합니다.
3.1) 중증치매 재등록 방법
최초 신청 방법과 동일하게 환자의 진료하는 담당 의사가 병원에 비치되어 있는 [건강보험 산정특례 등록 신청서]를 작성하여 국민건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청합니다.
4) 중증화상 재등록 조건
특례 기간이 끝나는 시점으로부터 2년 이내 위 [별첨 3]에 해당하는 수술을 받는 경우, 수술을 한 날로부터 1년 이내 재등록 신청 대상자입니다.
- 재등록은 1회에 한함
- V306은 재등록 불가
3.1) 중증화상 재등록 방법
중증화상 재등록은 최초 등록신청 방법과 다르게 건강보험공단 지시를 방문하여 재신청해야 하며, 요양기관 대행신청이 불가능합니다.
산정특례 등록 조회 및 확인 방법
특례 등록신청한 환자 본인이 산정특례 대상자로 잘 등록이 되었는지 등록내역 조회가 가능합니다. 특례 등록 조회 및 확인 방법은 오프라인과 온라인 두 가지 방법으로 확인 가능합니다.
1) 오프라인 조회 방법
인터넷 사용이 어려우신 분들은 근처 가까운 국민건강보험공단 지사를 방문하여 확인이 가능합니다. 신분증을 지참하시고 건강보험공단 지사를 방문하시면 친절하게 안내받을 수 있습니다. 자신에게 가장 가까운 지사는 [건강보험공단 지사 찾기]를 통해 확인 가능합니다.
- 국민건강보험 지사 방문 시 신분증을 지참하셔야 합니다.
- 가까운 지사는 링크를 통해 검색 가능합니다. [건강보험공단 지사 찾기]
2) 온라인 조회 방법
온라인 비대면으로 확인 가능한 방법은 국민건강보험 홈페이지 또는 모바일 앱으로 통해서 등록 조회 및 확인이 가능합니다.
- 국민건강보험 홈페이지 → [민원여기요] → [개인민원] → [조회] → [산정특례 등록내역 조회] 순으로 확인 가능합니다.
- 모바일 앱(The건강보험) → [민원여기요] → [개인민원] → [조회] → [산정특례 등록내역 조회] 순으로 확인 가능합니다.
오늘은 암, 중증 뇌혈관질환, 중증 심장질환, 희귀질환에 걸리 환자들을 대상으로 병원비를 최대 95%까지 경감해 주고, 환자는 일부만 부담하게 하는 의료비 지원 제도인 산정특례제도에 대해서 지식 한 꼬집 알아봤습니다.
혹시나 언제 필요하게 될지도 모르는 일이니 잘 알아 두셨다가 유용하게 이용하셨으면 좋겠습니다. 다음에 다시 당신만 모르던 이야기 지식 한 꼬집을 가지고 오겠습니다.
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